Oamenii de obicei intra in tratament cu metadona, deoarece se simt coplesiti de dependenta lor de heroina sau alte opioide. Dar nu oricine care intra in tratament substitutiv are aceleasi scopuri. Unii oameni vor sa opreasca folosirea opioidelor definitiv. Altii, vor doar temporar sa faca asta, pe cand unii vor doar sa reduca sau sa reajusteze dozele de opioide de strada.

Anumite persoane incep tratamentul cu metadona, avand credinta ca vor continua acest tratament pe o perioada indefinita de timp. Altii simt ca ei vor avea nevoie de el doar pe o perioada scurta de timp.

Indiferent de ce speri ca tratamentul de mentinere pe metadona iti va aduce, oricum, toate evidentele sunt de acord cu cateva lucruri:
Oamenii dependenti de opioidele de strada si care primesc tratament cu metadona, sunt mai sanatosi decat cei ce nu primesc. Ei traiesc mai mult, petrec mai putin timp in puscarii si in spitale, sunt mai rar infectati cu HIV si comit mai putine infractiuni.
Perioadele mai lungi de mentinere pe metadona sunt mai bune decat cele scurte. Cu cat stai mai mult in mentinere cu metadona, cu atat mai bine este.

Recomandări privind Metadona

Dependenţa de opiacee reprezintă un fenomen comun cu care se confruntă toate ţările europene. În majoritatea ţărilor europene se oferă o formă de tratament cu metadonă. În funcţie de mărimea şi informaţiile acumulate despre problemă, se decide procentajul de populaţie dependentă de opiacee care va primi efectiv tratament. Modul prin care metadona este prescrisă şi dată variază considerabil de la un loc la altul. De asemenea diferă şi criteriul de intrare în tratament, care depinde parţial de resurse şi de credinţele ideologice.

O mare parte a evidenţei ştiinţifice sugerează faptul că metadona reprezintă un medicament de substituţie sigur pentru dependenţa de opiacee atunci când este distribuită intr-un anumit standard de îngrijiri medicale. Metadona s-a dovedit eficientă în cazurile de dependenţă de heroină, reducând riscul de infectare cu HIV, îmbunătăţind sănătatea fizică şi psihică precum şi calitatea vieţii pacienţilor şi a familiilor lor. Astfel se reduce şi rata criminalităţii.

Tratamentul cu metadona este profitabil. Studiul britanic NTORS a observat că pentru fiecare 1£ (liră sterlină) investită în tratament se obţine o economie de 3£ legată de costurile pentru victimele crimelor. În plus tratamentul cu metadonă a redus cererile aduse sistemului de justiţie privind criminalitatea.

În cele mai multe cazuri metadona se administrează oral, zilnic, o singură dată în scopuri terapeutice de prevenire sau reducere substanţială a consumului ilegal de opiacee cum este heroina. Funcţia sa principală este de a îmbunătăţii starea sănătăţii fizice şi psihice a persoanei dependente de opiacee.

Identificarea gradului de dependenţă este esenţial înaintea prescrierii de metadonă. Inducţia, planul de tratament şi doza iniţiată trebuie determinate cu grijă. Pacienţii trebuie informaţi nu numai în legătură cu efectele farmateutice ale metadonei şi a pericolelor pe care le implică utilizrea altor substanţe în timpul tratamentului cu metadonă, dar şi asupra riscului de supradoză.

Metadona poate fi prescrisă în mai multe moduri: sub forma unui program de menţinere pe termen scurt şi lung şi sub forma unui tratament de detoxificare pe termen scurt şi lung. Evidenţa sugerează următorul fapt: cu cât cazurile de dependenţă sunt mai severe, cu atât dozarea să fie mai mare şi perioada de tratament să fie mai lungă.

Noii pacienţi intraţi sub tratament ar trebui ţinuţi sub observaţie pentru primele câteva ore. Primele doze ar trebui să fie mici. Pacientului care este supravegheat i se poate administra o doza adiţională în cazul în care apar semne de retragere.

Este recomandat ca noii pacienţi să înceapă să primească metadonă dimineaţa şi preferabil la începutul săptămânii, în aşa fel încât concentraţia maximă sangvină să apară atunci când clinica este deschisă şi există personal gata de consultaţie şi intervenţie.

În general, prima doză este de 10-30 mg. În cazurile de dependenţă gravă, doza normală este de 25-40 mg. Atunci când nu se cunoaşte gradul de dependenţă sau când este redus doza corespunzătoare este de 10-20 mg. Dacă prima doză este mică, este vital ca pacientul să fie supravegheat în primele ore. Se pot administra doze adiţionale mici dacă apar simtome de retragere. În timp ce o supradoză de metadonă poate fi fatală, o doză prea mică nu ar avea nici un efect.

În timpul primei săptămâni de schemă de detoxificare, pacienţii trebuie consultaţi zilnic, în aşa fel încât să se stabilească o doză stabilă. În cazurile în care dozele trebuie mărite în prima săptămână, acestea nu ar trebui să crască cu mai mult de 5-10 mg pe zi şi mai mult de 20 mg în toată săptămâna.

Pentru o perioadă mai lungă de detoxificare sau pentru un tratament de menţinere, este recomandat ca dozele să nu crească cu mai mult de 20 mg pe săptămână şi doza zilnică să nu depăşească 60-120 mg. Stabilizarea tratamentului cu metadonă se poate stabiliza chiar şi după şase săptămâni. Numai pacientul împreună cu doctorul pot hotărî dacă este preferabilă o schemă redusă.

Majoritate indivizilor sub tratament de menţinere vor avea nevoie de o doză zilnică de 60-120 mg. Deşi există cazuri în care pacienţii aflaţi sub acest tratament primesc doze mici, o persoană dependentă de heroină obişnuită va consuma mai puţină heroină şi va sta mai mult timp sub tratament dacă doza de metadonă care îi este administrată este mai mare.

L-i se poate oferi prioritate unor anumite grupuri cum ar fi femeile însărcinate, persoanele infectate cu HIV/SIDA, pacienţii care au copii mici, etc. În plus, aceştia s-ar putea să necesite o atenţie mai mare. Ar trebui să existe stânse legături cu servicii speciale care să se adreseze problemelor lor imediat: serviciu prenatal, pentru boli infecţioase, etc.

Tratamentul cu metdonă nu ar trebui să fie văzut ca o intervenţie izolată, ci ca o parte dintr-un program adecvat de îngrijiri medicale. Este esenţial să se identifice şi să se rezolve şi alte probleme: medicale, sociale, de sănătate mintală sau legale. Acest lucru poate fi făcut fie de personalul din cadrul programului de metadonă fie prin legăturile cu alte servicii şi instituţii. O abordare multidisciplinară faţă de tratamentul cu metadonă este esenţială.

Prescrierea este singura responsabilitate a doctorului care semnează reţeta. Această responsabilitate nu poate fi delegată altcuiva.

În afară de metadonă, şi alte medicamente de substituţie precum buprenorphine, LAAM, morfină care acţionează pe termen lung şi heroina sunt prescrise cu succes în diferite ţări.

Persoanele care lucrează în programul de tratament cu metadonă necesită o instruire specifică care se referă la aspectele farmaceutice, toxicologice, medicale şi psiho-sociale ale tratamentului contra dependenţei de opiacee. Atitudinea personalului nu trebuie să fie una care să judece pacienţii. Supravegherea şi întâlnirile regulate în echipă sunt părţi importante ale pregătirii. Pentru a se asigura servicii de calitate este recomandată o pregătire continuă.

Ca în orice practică medicală este necesară păstrarea unui registru pentru prescripţii şi orice alte activităţi privind pacientul. O listă centrală cu toţi pacienţii care se află sub tratament poate preveni o eventuală dublă prescriere.

Un program de tratament cu metadonă ar trebui să reprezinte un loc sigur. Ar trebui să fie accesibil (localizat central şi cu ore de deschidere flexibile) şi curat. În orice situaţie, pacienţilor trebuie să li se asigure confidenţialitate privind informaţiile lor şi acestea să nu fie folosite în alte scopuri decât medicale. O relaţie strânsă între personal şi pacient este vitală pentru succesul tratamentului.

Atunci când se planifică şi se realizează un nou serviciu de tratament este important dacă se ia în vedere şi participarea utilizatorilor acestui serviciu la proces.

Monitorizarea activităţilor şi evaluarea urmărilor ar trebui realizate în mod regulat.

Introducere

Majoritatea ţărilor europene s-au confruntat cu problema drogurilor. Din 1970, tratamentul cu metadonă de menţinere a fost principalul tratament de substituţie împotriva dependenţei de opiacee. S-a estimat că există o jumătate de milion de oameni din toată lumea, care se află sub tratament cu metadonă. În majoritatea ţărilor europene se desfăşoară o formă de tratament cu metadonă pentru dependenţii de opiacee.

Comisia Europeană, Directoratul general V, a finanţat reţeaua Euro-Methwork (pentru a realiza recomandările europene în privinţa tratamentului cu metadonă) ca parte a proiectului “Euro-Methwork în 1999: Punctul de Asistenţă cu Metadonă (P.A.M.), recomandări privind metadona şi pregătire de personal” (proiect 99CVF-215).

Pentru că la început au existat controverse privind tratamentul cu metadonă, şi chiar şi astăzi există locuri în care nu se acceptă tratamentul, a fost evaluat mai riguros decât orice alt program de tratament împotriva dependenţei de opiacee. Aceste recomandări sunt bazate pe analiza evidenţei ştiinţifice şi a vastei experienţe pe domeniu a specialiştilor din diferite părţi ale lumii. Mai mult, îndrumările primite de la ţări individuale precum şi discuţii cruciale cu experţii de pe teren, au facilitat în prezentarea rezumatului prin care este indicat felul prin care tratamentul cu metadonă poate fi organizat şi prezentat persoanelor dependente de opiacee.

În timpul unui seminar ţinut în maai 2000 la Amsterdam cu participare experţilor din Anglia, Olanda, Italia şi Slovenia, a fost discutată o primă varintă a recomandărilor astfel încât să existe un acord unanim privind conţinutul final al recomandărilor.

Anexa 1 conţine o listă a persoanelor participante la seminarul din Amsterdam cât şi a altor specialişti consultaţi în procesul de redactare al recomandărilor.

Limite

Ţinând cont de diversitatea stadiilor şi formelor sub care tratamentul de substituţie cu metadonă există în Europa este necesară o abordare individualizată în mod corect. Diferenţele istorice, culturale, socio-economice, politice, cât şi modul diferit de organizare al serviciilor de sănătate din Europa pot face dificilă formularea unor recomandări care să fie aplicabile în toate statele europene. De aceea aceste recomandări nu au caracter dogmatic ci se doresc a fi un ghid orientativ privind o bună practică clinică a tratamentului cu metadonă. În final fiecare comunitate trebuie să relizeze propriul consens, iar ceste recomandări pot ajuta în acest proces.

Alt punct sensibil este conferit de posibila contradicţie dintre reguli şi recomandări pentru o bună practică clinică şi practica clinică reală. Este de importanţă critică recunoaşterea faptului, valabil de altfel pentru orice domeniu medical, că tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Regulile pot limita flexibilitatea şi feedback-ul (finalitatea) programelor.

Exista teama că în absenţa dovezilor, aplicabile în mod clar unui caz aparte, un clinician poate fi forţat de recomandări să folosească dovezi doar aparent relevante, generate probabil într-un alt grup de pacienţi, în altă ţară, la un alt moment şi folosind un tratament asemănător, dar nu identic (Hurwitz, 1999).

Recomandări sau manual ?

Trebuie arătat de la început că această lucrare nu abordează toate problemele tratamentului cu metadonă. Efortul comun a fost axat pe discutarea celor mai semnificative aspecte, iar scopul acestei lucrări este să ofere îndrumare şi recomandări pentru o bună practică clinică pentru tratamentul cu metadonă.

Există o multitudine de obţiuni terapeutice şi noi medicamente pentru dependenţa la opiacee îşi dovedesc eficacitatea. Acest raport conţine recomandări privind tratamentul optim al unui singur medicament, într-o singură dependenţă (tratamentul cu metadon pentru dependenţa la opiacee). La sfârşitul capitolului trei un paragraf va analiza alte tipuri de tratamente de substituţie folosite în prezent în diferite ţţări, cum sunt buprenorfina, morfina cu acţiune prelungită, LAAM şi chiar heroina.

Grupul ţintă şi prezentarea lucrării

Aceste recomandări se adresează tuturor lucrătorilor din domeniul drogurilor şi pot fi utile în particular acelora care discută noi opţiuni terapeutice.

Primul capitol este de noţiuni generale prezentând o scurtă istorie a tratamentului cu metadonă şi a practicilor actuale în Europa. Capitolul doi prezintă pe scurt metadona şi farmacologia ei enumerând dovezile ştiinţifice disponibile în prezent. Acest capitol poate fi util mai ales celor ce elaborează politicile şi strategia în domeniu, întrucât evidenţiază atât eficacitatea tratamentului cu metadonă , cât şi beneficiile cost eficienţă.

Partea centrală a raportului se adresează în principal persoanelor implicate direct în tratament, astfel capitolulul trei abordează partea de practică clinică a tratamentului, iar capitolul patru se axează mai mult pe aspectele organizatorice necesare unei corecte practici clinice.

Capitolul cinci cuprinde recomandările pentru monitorizarea activităţilor şi strategiile de evaluare.

Capitolul 1: Practici actuale privind tratamentul cu metadonă în Europa

Dependenţa la opiacee în Europa

Practic, toate ţările europene s-au confruntat până acum cu problema drogurilor. La sfârşitul anilor ‘60 şi începutul anilor ’70 dependenţa de heroină a atins ţările din nord-vestul Europei, urmate de Spania, Portugalia şi Grecia la sfârşitul anilor ’70 şi începutul anilor ’80. Ţările din Europa centrală şi de est au urmat în anii ’90. Ţările nordice, ca Suedia şi Finlanda, au se pare nivele mai scăzute ale dependenţei de heroină, dar mai ridicate la consumul de amfetamine (Farrell şi colab., 1999).

În ciuda eforturilor la nivel european de coordonare a sistemelor naţionale de monitorizare a consumului de droguri, cum este proiectul Centrului European de Monitorizare a Drogurilor şi Dependenţei la Droguri (EMCDDA) – REITOX – cu rapoarte naţionale anuale, este dificilă estimarea corectă a dependenţei la opiacee la %ooo de locuitori. Sistemele de monitorizare diferă încă considerabil în ceea ce priveşte modul de strângere a datelor, acesta fiind elementul principal care împiedică compararea rezultatelor naţionale. Un proiect derulat în 1999 pentru evaluarea practicilor curente în tratamentul de substituţie în ţările membre U.E. a dezvăluit date interesante privind numărul consumatorilor de droguri (Farrell şi colab., 1999).

Belgia, Portugalia, Italia, Irlanda, Spania şi Franţa veau numărul cel mai mare de consumatori cu valori de peste 400 la %ooo de locuitori (cu vârsta 16 – 60). Anglia, Grecia şi Danemarca aveau valori cuprinse între 300 şi 400. Austria, Germania şi Olanda aveau valori cuprinse între 200 şi 300, iar Finlanda, Luxemburg şi Suedia sub 200 %ooo de locuitori (cu vârsta 16 – 60).

Celellte state europene nu au fost incluse în acest proiect. Oricum există suficiente date care arată un număr important de consumatori în statele din centrul şi estul Europei. Aici fenomenul este relativ nou şi în majoritatea ţărilor din această zonă sunt în prezent în desfăşurare programe de introducere a tratamentului de substituţie.

Modul de apariţie al tratamentului de substituţie cu metadonă

Pentru prima oară, metadona a fost folosită ca tratament de substituţie pentru dependenţa la opiacee în America de Nord, de către Halliday în Canada la sfârşitul anilor ’50 şi de către Dole şi Nyswander în S.U.A. în anii ’60 (Fischer, 1999). Dole şi Nyswander au introdus tratamentul oral de menţinere cu acest opiaceu sintetic ca tratament de substituţie în dependenţa la opiacee. Dole şi Nyswander au demonstrat că dependenţa la opiacee este “o boală fiziologică caracterizată printr-un deficit metabolic permanent” care poate fi cel mai bine rezolvat prin administrarea persoanei dependente “unei cantităţi suficiente de medicament care să stabilizeze deficitul metabolic” (Dole şi Nyswander, 1965; Ward şi colab., 1998). S-a susţinut că doze mari zilnice de metadonă blochează “necesitatea” de heroină împiedicând efectul euforic şi oferind astfel individului oportunitatea de îmbunătăţire a funcţiei sociale cu ajutorul serviciilor psihoterapeutice şi de reabilitare care erau parte integrantă din tratamentul de substituţie cu metadonă (Dole şi Nyswander, 1965; Ward şi colab., 1998).

Odată cu dovedirea scăderii consumului de heroină şi a activităţilor criminale, tratamentul de menţinere cu metadonă a devenit rapid cea mai obişnuită formă a tratamentului de substituţie în dependenţa la opiacee. Din anii ’60 tratamentul cu metadonă a suferit mai multe schimbări importante atât ca finalitate, doze sau extindere a serviciilor de ajutor complementare. În câţiva ani, scopul tratamentului s-a mutat de la menţinere pe timp îndelungat la abstinenţă inclusiv la metadonă. Doza medie s-a schimbat de la dozele mari “de blocaj” propuse de Dole şi Nyswander la doze mult mai mici care erau mult mai acceptabile politic. Clinicienii, care trebuiau să accepte anumite limitări birocratice şi să prescrie doze care evitau sindromul de sevraj, nu reuşeau de multe ori în asigurarea cerinţelor. În plus, datorită reducerii fondurilor, unele din serviciile complementare n-au mai putut funcţiona. Revirimentul acestui declin a fost introdus de apariţia epidemiei HIV/SIDA din anii ’80 care a evidenţiat din nou eficacitatea tratamentului de menţinere cu metadonă. Doze mai mici de 60 mg pe zi sunt astăzi considerate ineficace. În epoca SIDA o politică a dozelor mici poate fi fatală persoanelor dependente aflate în tratament cât şi pentru partenerii lor sexuali sau copiii lor (Newman, 1998; Schuster, 1989). Astăzi se recunoaşte că unii pacienţi necesită tratament de menţinere de lungă durată şi acesta se poate face fară efecte secundare evidente.

Tratamentul de substituţie cu metadonă în Europa

În Europa, tratamentul de substituţie cu metadonă are o istorie lungă şi variată, modelată de schimbările în opinia medicală şi legislaţie, care au impus dezvoltări diferite în practicile de prescriere. Aşa cum am mai arătat, mai multe state din Europa centrală şi de est sunt în procesul de introducere a primelor programe de metadonă la nivel naţional. În Europa de vest, introducerea primelor programe de metadonă a variat de la sfârşitul anilor ’60 în Suedia, Anglia, Olanda şi Danemarca, la anii ’70 în Finlanda, Portugalia, Italia ş Luxemburg, în anii ’80 în Austria şi Spania şi în anii ’90 în Irlanda, Germania, Grecia şi Franţa.

Tipul programelor de metadonă variză de la programe cu prag scăzut în unele ţări, la programe cu prag înalt în altele.

Programe cu prag scăzut:

au accesibilitate mare
sunt axate pe reducerea riscului
au ca scop primar uşurarea sindromului de sevraj şi dependenţă şi de îmbunătăţire a calităţii vieţii.
asigură mai multe opţiuni terapeutice

Programe cu prag înalt:

au accesibilitate mai redusă/ pot avea criterii selective de acceptare
sunt orientate către abstinenţă (inclusiv la metadonă)
nu au opţiuni terapeutice flexibile
presupun controale periodice (urină)
au politici rigide de excludere (folosirea altor droguri nu este acceptată)
presupun psihoterapie şi consiliere obligatorie
Majoritatea ţărilor au permis o extindere rapidă a serviciilor de substituţie, mai ales Spania, Franţa, Grecia şi unele state din Europa centrală şi de est. O extindere rapidă a fost şi mai evidentă în Luxemburg, Finlanda şi Grecia, state cu care prctic au pornit de la zero. Dezvoltarea rapidă a serviciilor de substituţie a fost în principal datorată extinderii epidemiei HIV/SIDA în rândul consumatorilor de droguri. Dacă în majoritatea statelor această dezvoltare rapidă nu a ridicat probleme deosebite, în unele au apărut probleme legate în special de lipsa de experienţă şi pregătire a unora dintre medicii implicaţi în final în prescrierea tratamentului de substituţie. Acest lucru este relevant în special pentru personalul medical de specialitate non-psihiatric, medici de familie şi farmacişti (recomndările departmentului de sănătate din Anglia, 1999; Farrell şi colab., 1999). Există griji legate şi de controlul prescripţiilor, legat de riscul ajungerii metadonei pe piaţa neagră (Farrell şi colab., 1999).

În 1997 s-au produs în întrega lume 9742 kg de metadonă şi s-au consumat 8321 conform datelor furnizte de Consiliul Internaţional pentru Narcotice al Naţiunilor Unite (INCB/UN, 1999).

Se estimează că în Europa aproximativ 300.000 de oameni sunt în tratament cu metadonă, 180.000 în S.U.A. şi 20.000 în Australia. În multe state din lume există alte variante de tratament substitutiv. Oricum majoritatea tratamentului cu metadonă se desfăşoară în Europa, S.U.A.şi Australia. Estimările generale arată că sunt peste jumătate de milion de oameni incluşi în acest tip de tratament pe tot globul (Farrell şi colab., 1999; Parrino, 1999).

Cifrele estimate pentru dependenţii la opiacee aflaţi în tratament de substituţie cu metadonă la %oo de locuitori (cu vârste 16-60), oferite de raportul EMCDDA pentru 1997 variau de la 6 pentru Finlanda, Luxemburg şi Grecia la 12-16 în Suedia şi Franţa, 33 în Portugalia, 75 în Danemarca şi Germania, între 96 şi 145 pentru Anglia, Belgia, Italia, Olanda şi Irlanda şi de 206 în Spania (Farrell şi colab., 1999).

În unele ţări există mai mulţi pacienţi în tratament de substituţie, dar nu cu metadonă, de exemplu în Franţa, în 1997, erau doar 5.000 de pacienţi pe metadonă şi 25.000 pe buprenorphină. Metadona era prescrisă doar în centrele specializate, în timp ce buprenorphina putea fi prescrisă de orice medic (Lebeau, 1997).

În Europa există diferenţe considerabile legate de cine poate prescrie tratamentul cu metadonă pentru dependenţa la opiacee. În unele ţări ca Danemarca, Finlanda, Franţa, Grecia, Italia, Portugalia, Spania şi Suedia au centre specializate pentru metadonă, practic fără implicarea medicilor de familie. Alte state ca Austria, Belgia, Germania, Luxemburg, Olanda şi Anglia, au un sistem mai puţin centralizat, metadona putând fi prescrisă atât de unii medici de familie cât şi în centre specializate. Majoritatea ţărilor est-europene au introdus programe de tratament cu metadonă (Lituania, Slovenia), cele mai multe funcţionând fie ca programe pilot, fie ca servicii singulare (Bulgaria, Croaţia, Cehia, Estonia, Letonia, Polonia, România şi Slovacia). În Ungaria, psihiatrii şi medicii de familie pot prescrie metadonă în mod individualizat, deşi noi recomandări sunt în curs de elaborare.

Capitolul 2: Dovezi de eficacitate ale metadonei

Farmacologie

Metadona (methadone hydrochloride, sau 6-dimethylamino-4, 4-diphenyl-3-hepatone hydrochloride) este un opiaceu sintetic cu efect agonist care are acelaşi efect asupra oamenilor precum morfina. Metadona se absoarbe bine la nivelul tractului gastro-intestinal, atât ca sirop cât şi ca tabletă. Are o bio-disponibilitate bună cuprinsă între 80 şi 90 %. Timpul de înjumătăţire este estimat între 24 şi 36 de ore cu variaţii individuale considerabile (10 – 80 de ore). Metadona este metabolizată în principal în ficat, fiind eliminată din corp atât metabolizată cât şi nemetabolizată prin urină şi fecale (Ward şi colab., 1998; Humeniuk, 2000). Profilul farmacologic conferă metadonei proprietăţi care o fac deosebit de atractivă pentru tratamentul de substituţie, permiţând administare orală într-o singură doză zilnică cu nivele plasmatice constante după administrare repetată şi fără sindrom de sevraj în cazul administrării unice, zinice.

Rata de metabolizare a metadonei prin enzima CYP3A4 afectează clearance-ul metadonei din organism. Activitatea enzimei CYP este influenţată de factori genetici, de mediu şi de unele medicamente. Activitatea enzimei poate varia mult, ceea ce duce fie la toxicitate, fie în cealaltă extremă, la sevraj. Aşa cum am menţionat, unele medicaţii cum ar fii tratamentul antiviral pentru HIV, unele antiepileptice, antituberculoasele induc modificări ale concentraţiei plasmatice de metadonă. Pentru mai multe date privind interacţiile medicamentoase ale metadonei vă recomandăm anexa 14 a recomandărilor din Anglia, ce pot fi consultate pe internet la adresa http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm .

Reacţiile adverse ale metadonei sunt de tip fiziologic şi neurovegetativ. Cele mai frecvente sunt: transpiraţie, constipaţie, tulburari de somn, scăderea libidoului şi scăderea concentrării. Reacţiile adverse pot persista perioade îndelungate, dar majoritatea sunt fără consecinţe. În total, reacţiile adverse afectează mai puţin de 20% dintre pacienţi (Raportul elveţian privind metadona, 1996).

Tratamentul cu metadonă bine tolerat şi la doze constante nu influenţează în mod normal capacitatea de a conduce autovehicule. Oricum, înainte de a elibera sau prelungi permisul de conducere se recomandă evaluarea atentă a pacientului pentru a stabilii dacă situaţia este stabilă sau dacă există consum de alte substanţe. În special consumul concomitent de alcool sau tranchilizante trebuie verificat (Raportul elveţian privind metadona, 1996).

Din punct de vedere istoric, terapia de menţinere cu metadonă (MMT) a fost prima şi continuă să fie cea mai răspândită formă de tratament de substituţie pentru opiacee în S.U.A., Australia şi Europa. Oricum de-a lungul anilor a început să fie prescrisă şi ca parte a tratamentelor de detoxificare.

Programele de tip DETOX asigură supraveghere a sevrajului la opiacee cu metadonă (frecvent în combinaţie cu alte medicamente), astfel încât să se minimizeze severitatea simtamelor de sevraj. După maximul sindromului de sevraj, doza zilnică de metadona se reduce treptat.

Cercetare

Astăzi există numeroase dovezi că metadona este un tratament eficace pentru dependenţa la heroină. S-a dovedit că reduce semnificativ consumul de opiacee ilicite şi numărul deceselor prin supradoză. Se reduc atât folosirea în comun a acelor cât şi numărul de injectări, deci transmitere HIV. Programele de menţinere pe metadonă reduc semnificativ şi numărul de morţi subite, compartiv cu consumtorii din afara programelor. De asemenea s-a constatat o scădere semnificativă a criminalităţii, o creştere a calităţii vieţii pacienţilor, incluzând aici îmbunătăţirea stării de sănătate, perspectivelor de angajare, cât şi a funcţie phihosociale. În fine programele de menţinere pe metadonă s-u dovedit eficace atât pentru individ, pentru sănătatea publică, cât şi d.p.d.v. cost-eficienţă.

Unele din beneficiile tratamentului cu metadonă nu sunt datorate direct medicamentului. Programele cu metadonă atrag pacienţii prin ele însele, ţinându-i în contct cu servicii care oferă şi alte facilităţi, cum ar fi schimb de siringi, consiliere, servicii sociale, etc. (Dole & Nyswander, 1965; Ball & Ross, 1991; Farrell şi colab., 1994; Ward şi colab., 1998; Humeniuk şi colab., 1999).

Dependenţa la opiacee este o stare complicată ce presupune atât o componentă metabolică, cât şi una psihologică, de aceea este important să tratăm amândouă aspectele. Fiind o stare în care pacientul este predispus la recăderi, o analiză atentă a acestui risc trebuie să preceadă orice decizie de întrerupere a tratamentului.

Unii cercetători au concluziont că procesul de neuro-adaptare care se realizează în creier pe parcursul perioadelor lungi de folosire a opiaceelor este întotdeauna greu reversibil. Modificări în nivelul endorfinelor proprii organismului pot explica tendiţa la recăderi (Newman, 1998).

Una din criticile adresate frecvent substituţiei cu metadonă este că pacienţii nu sunt consideraţi “fără drog”, ci este înlocuit un drog cu un altul.

Cei care susţin aceasta interpretează greşit scopul tratmentului cu metadonă. Valoarea lui este în faza acută a dependenţei la opiacee – în momentele când persoana este incapabilă să renunţe. Metadona permite ca persoana dependentă să intrerupă sau oricum să reducă folosire opiaceelor ilicite. În plus, ea permite reducerea şi uneori chiar şi eliminarea folosirii drogurilor injectabile. Doar realizarea acestui ultim scop are valoare deosebită în sensul reducerii riscului.

Tratamentul de menţinere la metadonă este şi cea mai analizată formă de tratament în domeniul consumului de droguri continuând să producă controverse atât profesionale, cât şi politice. În continuare ne vom limita să discutăm rezutatele majore ale studiilor efectuate de alţi cercetători în diferite părţi ale lumii.

Majoritatea cercetărilor privind metadona s-au desfăşurat în S.U.A. . Institutul naţional privind dependenţa la droguri (NIDA) a finanţat şi supravegheat mai multe studii care au evaluat diferite aspecte ale tratamentului de menţinere cu metadonă în S.U.A.. Dintre studiile derulate menţionăm: Programul raport privind abuzul de droguri (DARP), derulat pe 12 ani; Studiul privind perspectiva răspunsului la tratament (TOPS) care a adunat date înaintea, în timpul şi după tratament desfăşurat la scară naţională şi Proiectul de cercetare a metadonei (Studiile Ball şi Ross) care a analizat eficacitatea şi rezultatele MMT în şase programe din trei oraşe (Forumul internaţional, 1994).

Alt studiu important a fost studiul prospectiv englezesc: Studiul naţional privind rezultatele tratamentului (NTORS), care a monitorizat progresele a 1075 pacienţi, supravegheaţi timp de cinci ani (Gossop şi colab., 1998).

Farrell şi colab. au efectuat o analiză ştiinţifică retrospectivă, a studiilor privind MMT în 1994. Concluziile principale au fost:

Beneficiile tratamentului oral cu metadonă pornesc de la impactul pe folosirea opiaceelor ilicite şi riscurilor implicate de drogurile injectabile şi ajung până la scăderea criminalităţii şi dezvoltarea unor comportamente sociale pozitive
Cel mai important element al terapiei a fost mult dezbătut: este simpla ofertă a unui opiaceu puternic într-un mod controlat sau consilierea şi programele de reabilitare sunt elementele cheie în inducerea schimbărilor?
Dovezile arată clar că programele variază substanţial d.p.d.v. al eficacităţii
Factorii programelor includ: doza de metadonă prescrisă, substituţie vs. abstinenţă şi programele complementare
Elementele de evaluare includ monitorizarea: folosirii de alte medicamente, vinderii metadonei, folosirii de alte droguri şi administrarea orală şi nu injectabilă a metadonei

Grupul de revizuire a drogurilor şi alcoolului din cadrul programului de colaborare Cochrane a coordonat mai multe analize sistematice privind eficacitatea metadonei în tratamentul dependenţei la opiacee. Analizele sistematice se bazează pe meta-analiza studiilor randomizate (RCTs) şi a studiilor clinice (CCTs) la nivel global. Până în prezent analiza lor cuprinde 547 RCTs şi CCTs, dar nu au fost încă publicate datele obţinute (Biblioteca Cochrane, 2000).

Majoritatea studiilor au analizat în principal eficacitatea metadonei ca tratament de menţinere şi mai puţin în detoxifiere. Oricum există unele dovezi că programele de detoxifiere cu metadona au devenit mult mai eficiente pe parcursul anilor cu simptome reduse de sevraj şi rate crescute de detoxifiere (Mattick, 1996).

Analiza studiilor randomizate din ultimele două decenii oferă dovezi consistente pozitive indiferent de contextul cultural (S.U.A., Hong Kong, Suedia, Tailanda). În plus, studiile obsevaţionale au demonstrat că asigurarea tratamentului, indiferent de modul în care este oferit determină schimbări pozitive (OMS, 1998).

Raport cost – eficienţă

Semnificativ din perspectiva politicilor în domeniul medical şi în sistemul de justiţie este faptul că tratamentul cu metadonă şi-a dovedit eficienţa şi în domeniul costurilor. Departamentul de abuz de substanţe şi institutul naţional pentru dependenţa de droguri au estimat costurile anuale necesare pentru un dependent de droguri în 1991 în New York: netratat pe stradă (43.000 USD), în puşcărie (43.000 USD), într-un program supravegheat liber de droguri (11.000 USD) şi în MMT (2.400 USD) (Forumul internaţional, 1994).

Programul englezesc NTORS a calculat că, pentru fiecare liră cheltuită pentru tratamentul de substituţie există o economie de cel puţin trei lire legată de economiile cu îngrijirile victimelor şi reducerea cheltuielilor în sistemul de justiţie. Astfel, creşterea cheltuielilor cu 1,6 milioane de lire a dus la economii de 4,2 milioane lire legate de costurile cu victimele crimelor, cât şi economii în sistemul de justiţie de circa 1 milion de lire. Economiile reale pentru societate par să fie chiar mai mari (Gossop şi colab., 1998).

În concluzie cercetarea susţine concluzia că tratamentul de substituţie cu metadonă este mai eficace decât lipsa tratamentului sau placebo în menţinerea indivizilor în tratament, reducând folosirea heroinei şi a altor droguri ilicite, prevenind infecţia HIV, îmbunătăţind sănătatea şi calitatea vieţii şi reducând implicarea în acte criminale şi cifra încarcerărilor. Detoxifierea singură este rareori eficace pe termen lung. Beneficiile tratamentului de substituţie cresc prin menţinerea pacienţilor în tratament, prescriind preferabil doze mari de metadonă, orientând programele mai mult către substituţie decât spre abstinenţă, oferind consiliere, suport şi tratament pentru suferinţele psihice asociate şi tratamente sociale pentru a reduce folosirea suplimentare a altor droguri (Preston, 1996; Farrell, 1994; Mattick, 1996; Ward, 1998).

Capitolul 3: Descrierea celei mai bune practici clinice

Criterii de tratament (de includere)

Există două criterii de diagnosticare acceptate internaţional, care acoperă dependenţa de droguri: a zecea revizuire a Clasificării Internţionale a Bolilor (ICD 10), publicată de OMS în 1992 şi a patra ediţie a Manualului de Diagnosticare a Tulburărilor Mintale (DSM - IV), publicat de Asociaţia Psihiatrică Americană în 1994. Din cauza naturii europene ale acestor recomandări ne referim la primul criteriu al ICD 10 care defineşte sindromul de dependenţă ca: “Un grup de fenomene fiziologice, comportamentale şi cognitive în care folosirea unei substanţe sau a unei clase de substanţe reprezintă o prioritate pentru un anumit individ comparativ cu alte comportamente considerate înainte mai valoroase...“ (Comitetul de experţi OMS în problema dependenţei de droguri, 1998).

Dependenţa de substanţe este diagnosticată dacă cel puţin trei din urmatoarele criterii s-au manifestat în ultimul an:

Psihologic:

Dorinţa arzatoare sau compulsiva de a lua substanţa;
Dificultate în controlarea comportamentului privind iniţiere, întreruperea sau nivelul dozelor.

Fiziologic:

Sindromul caracteristic de sevraj în cazul în care nu este administrată substanţa;
Evidenţa toleranţei la drog şi deci necesitatea măriri dozei pentru a obţine efectul dorit;

Social:

Neglijare progresivă a altor activităţi alternative profesionale/plăcere şi creşterea timpului alocat obţinerii şi folosirii drogului, respectiv recuperării după consum;
Persistenţa în a consuma substanţa în ciuda consecinţelor negative implicate.

Criteriile de intrare în tratamentul cu metadonă diferă mult de la program la program.

Programe cu un prag înalt impun criterii stricte cum ar fi:

cel puţin 5 ani de dependenţă la opiacee
vârsta minima 18 ani
încercări de tratament nereuşite în trecut
motivaţie puternică de intrare în tratament
unul dintre criteriile internaţionle de diagnosticare pentru dependenţa de opiacee

Unele programe de metadonă acceptă dependeţii de heroina numai dacă aceştia suferă de boli cum ar fi HIV/SIDA sau tuberculoză.
De cealaltă parte se află programe cu prag scăzut care sunt adresate tuturor persoanelor care dovedesc că sunt dependente de droguri şi doresc să intre într-un program de tratament.

Criteriile de selectare diferă în funcţie de tipul de tratament (de menţinere sau de detoxificare) din cauza perioadei de timp diferite alocate fiecărui tip de tratament. Alt factor care poate influenţa criteriul de includere este disponibilitatea de locuri. În zone în care nu există listă de aşteptare programele pot adopta criterii mai tolerante decât în zonele în care există liste de aşteptare lungi.

În general, cea mai buna situaţie este atunci când toţi dependeţii de opiacee care au nevoie de tratament pot intra în tratamentul cu metadonă după o evaluare adecvată şi inducerea tratamentului. Este recomandată ca disponibilitatea locurilor de tratament să fie luată în calcul când se adoptată criteriile de admitere. O vârstă minimă, durata dependeţei la opiacee, sănătatea fizică şi mentală şi motivaţia personală a pacientului pot de asemenea să fie luate în considerare. Unele grupuri cum ar fi femeile însărcinate, pacienţii bolnavi de HIV/SIDA sau alte boli pot avea prioritate în faţa celorlalţi dependenţi. Asta nu înseamnă că pacienţii trebuie testaţi obligatoriu de HIV.

Evaluare

Înaintea începerii oricăriu tip de tratament cu metadonă este necesar să se determine dacă pacientul consumă droguri şi să se stabilească prezenţa şi severitatea dependeţei de opiacee. Clinicianul va trebui să discute direct cu pacientul şi să facă o examinare a stării fizice şi mentale şi un test de urina. Decizia finală pentru alegerea tipului de tratament ar trebui luată pe baza nevoilor fiecarui pacient în parte, dar şi în funcţie de opţiunile existente. Pentru a asigura succesul unui program de tratament, clinicianul sau evaluatorul este obligat să dea pacientului informaţii despre gama completă de tratamente disponibile. Ar trebui să fie asigurat faptul că pacientul urmează cel mai adecvat tratament pentru nevoile sale. În plus, când se începe tratmentul cu metadonă sau cu substanţe psihoactive, clinicianul ar trebui sa dea informatii detaliate despre program, despre posibilele reactii adverse ale medicamentului şi despre potenţialele consecinţe sociale (dependenţa pe termen lung şi toleranţa crescută).

Testul de urină poate ajuta la confirmarea consumului de opiacee, fără a fi absolutizat. S-ar putea ca pacienţii să fie încurajaţi să consume opiacee înainte de evaluare. Mai mult, nu poate confirma decât consumul de droguri dar nu oferă informaţii despre nivelul sau perioada de dependenţă. Scopul principal al testului este să determine folosirea concomitentă a altor substanţe de catre aplicant (Ward si colab., 1998).

Planul şi scopul tratamentului (durată şi doze)

Deşi aceste recomandări nu pot modifica posibilele restricţii locale în opţiunile terapeutice, trebuie arătat că literatura internaţională, cât şi experienţa acumulată în timp, în diferite părţi ale lumii, evidenţiază importanţa disponibilităţii unei camere separate pentru evaluarea şi conceperea tratamentului individual. Restricţii în spaţiile disponibile, în doze sau în durata de tratament sunt neproductive pentru un tratament eficient al dependenţilor la opiacee. Decizia asupra tratamentului individualizat trebuie să se bazeze cât mai posibil pe o evaluare riguroasă a ceea ce va funcţiona pentru individ bazat pe experienţa credibilă despre ceea ce poate fi eficient (Preston, 1996). Decizia în alegerea tratamentului se bazează pe: tipurile de tratament disponibile, pe istoricul pacientului, situaţia actuală, reţeaua de suport social şi de dorinţa exprimată. Decizia se bazează şi pe judecata clinicianului privind aspectele necesare monitorizării şi derulării tratamentului.

În 1990 OMS a propus o terminologie standard pentru tratamentele cu metadonă, clasate în patru categorii:

detoxifiere pe termen scurt: doze descrescătoare pe timp de maximum o lună;
detoxifiere pe termen lung: doze descrescătoare pe timp de mai mult de o lună;
menţinere pe termen scurt: doze stabile pentru maximum şase luni;
menţinere pe termen lung: doze stabile pentru mai mult de şase luni.

(Vezi Preston, 1996, pag. 94-97 pentru detalii, indicaţii şi contraindicaţii ale celor patru categorii)

Folosirea şi dependenţa la opiacee este asociată cu o serie de probleme de ordin medical, legal şi psihosocial. O persoană este aptă să intre în tratamentul de substituţie dacă riscurie individuale şi sociale asociate consumului au şanse să fie reduse prin începerea tratamentului. Este bine ca toate problemele constataate la evaluare să se încerce să fie rezolvate încă de la început prin colaborarea cu serviciile complementare (consiliere psihologică,etc.).

Inducţie

Există mai multe forme de comercializare a metadonei. Cea mai răspândită este forma lichidă, cu concentraţia de 1 mg./ml., care va fi folosită în continuare.

Calcularea dozei corecte de iniţiere a terapiei trebuie să se facă ţinând cont de:

doza corectă depinde de scopul tratamentului;
puritatea heroinei ilicite variază în funcţie de zonă şi timp;
metadona este un opiaceu cu acţiune de lungă durată;
prea multă metadonă poate fi fatală, dar prea puţină nu va fi eficace.

Începând tratamentul cu o doză prea mare, există riscul de toxicitate şi deces. Cu toate acestea şi o doză prea mică, presupune riscuri, pentru că dacăă apar simptome de sevraj paciantul poate fi tentat să folosească droguri ilicite sau benzodiazepine pentru a se linişti. Combinaţia metadonă cu alte substanţe poate şi ea fi toxică şi să inducă deces. Pe de altă parte, unii pacienţi, care metabolizează mai rapid metadona pot fi şi ei expuşi la fenomene de sevraj (Humeniuk şi colab., 2000). Există dovezi că pacienţii care intră în tratament au un risc mai mare de deces în prima lună decât înainte de intrarea în tratament (Caplehorn, 1999).

Odată confirmată dependenţa la opiacee a unui pacient trebuie evaluată toleranţa şi doza de metadonă necesară. În mod obişnuit, pentru determinarea toleranţei se foloseşte anamneza pentru a afla doza de drog folosită şi perioda de consum. În plus datele pot fi verificate folosind elemente obiective, cum ar fi aspectul venelor şi testele de urină. Câştigarea încrederii pacientului este vitală în obţinerea unor informaţii corecte. Este necesară alocarea unei perioade suficiente de timp pentru interviul clinic şi este utilă şi aflarea părerii altor medici pe care pacientul i-a contactat/ consultat în prealabil.

Este absolut obligatoriu pentru un bun start în tratamentul cu metadonă să se ofere pacientului informaţii esenţiale din care să nu lipsească:

faptul că efectul maxim al metadonei apare la 2-4 ore după administrare;
acumularea metadonei în timp face ca efectul real al unei doze fixe să apară după 3 până la 5 zile de tratament;
există riscuri mari de toxicitate şi deces în cazul consumului lături de metadonă a altor medicamente sau droguri, cum ar fi alte opiacee, cocaină, benzodiazepine sau alcool;
o serie de medicamente folosite de pacient in mod curent sau întâmplător pot determina modificări ale concentraţiei metadonei în organism. (Pentru detalii consultaţi anexa 2).

Unul sau mai multe din următoarele criterii pot ajuta la identificarea pacienţilor, cu risc crescut de toxicitate la metadonă:

este prima lor prezentare la acest medic iar antecedentele lor medicale şi legate de consumul de droguri sunt neclare;
exist mari şanse să fie dependenţi sau să consume mai multe medicamente sau droguri;
gradul neuroadaptării pacientului este incert;
există risc de supradoză la metadonă sau la alte droguri;
există antecedente de suferinţă respiratorie semnificativă;
există antecedente de suferinţă clinică semnificativă heppatică;
sunt în prezent sub tratament cu substanţe ce inhibă enzima CYP3A4.

Aceşti pacienţi trebuie supravegheaţi şi examinaţi la 2-4 ore după primele 3 până la 5 administrări de metadonă pentru a putea depista semne şi simptome de toxicitate, iar dozele lor n-ar trebui crescute în primele 4 zile (Humeniuk şi colab., 2000).

Este recomandabil ca tratamentul cu metadonă să înceapă dimineaţa şi la începutul săptămânii, astfel încât concentraţia maximă să se realizeze pe perioada în care clinica este deschisă şi se poate interveni.

Scopul unei inducţii corecte este eliminarea sevrajului. În general doza iniţială variază între 10 şi 30 mg. În cazul unei toleranţe crescute la opiacee, doza recomandat este de 25 – 40 mg. În cazurile cu toleranţă neclaară o doză între 10 – 20 mg. este de preferat. În cazul începerii cu o doză mică este important să menţinem pacientul sub observaţie câteva ore şi în caz de semne de sevraaaaaaj să administrm suplimentar mici doze.

Pentru detofierea pe termen lung şi pentru menţinere este recomandabil ca dozele să nu crească cu mai mult de 20 mg. pe săptămână până la 60 – 120 mg. Timpul necesar pentru stabilizarea unui pacient cu metadonă poate dura chhiar mai mult de 6 săptămâni.

Sugestii pentru tratament Detox

După o analiză cuprinzătoare a studiilor şi experienţei clinice disponibile, Ward şi calaboratorii susţin: “.. este important să ne reamintim că abstinenţa este doar o obţiune la îndemâna pacientului, iar pe de altă parte o viaţă echiilibrată cu tratament de substituţie este o alta” (Waardd şi colab., 1998).

În perioada de stabilizare reducerea dozelor trebuie iniţiate doar dacă pacientul s-a menţinut abstinent la heroină, deci reducerea dozelor trebuie luată în discuţie numai după ce pacientul este stabilizat şi a făccut schimbări în stilul său de viaţă. Complianţa va fi menţinută doar dacă şi medicul şi pacientul sunt de acord cu începerea reducerii dozelor. Reducerea dozelor făr acordul pacientului este prctic sortită eşecului, de aceea este preferabil să continuăm tratamentul cu doza sub care este stabil până când pacientul este de acord cu scăderea dozelor.

După o perioadă de stabilizare doza zilnică poate fi redusă de obicei cu 5 mg. la 2 săptămâni.

Unii clinicieni sugerează ca în cazul dozelor de stabilizare mai mari de 120 mg. doza poate fi redusă cu 20 mg./lun. Doza trebuie redusă în prima zi din prima săptămână a lunii şi menţinută stbilă în următoarele 3 săptămâni. Pentru dozele între 60 şi 120 mg. reducerea menţionată de 10 mg./lună este recomandabilă, iarr pentru pacienţii cu doze ître 30 şi 40 mkg. reducerea cu 5 mg./lună este recomandată.

Recomandările din Anglia sugerează luarea în considerare a următoarelor aspecte:

“ Stabilitatea în timpul unui tratament de substituţie oferă oportunitatea recunoaşterii şi rezolvării cauzelor ce-au determinat consumul de droguri. Poate dura luni sau chiar ani până când un consumator de droguri să jungă în stadiul când se poate discuta de scăderea dozelor.

Mulţi pacienţi deşi solicită detoxificare sunt mai potriviţi pentru un tratament de substituţie. Opţiunile terapeutice trebuie analizate pe îndelete cu pacientul subliniind că obiectivul principal trebuie să fie îmbunătăţirea stării de sănătate a pacientului.

Programarea unor vizite regulate, cel puţin de 3 ori pe lună pentru toţi pacienţii aflaţi în substituţie va oferi încrederea că scopul potenţial al abstinenţei poate fi luat oricând în consideraţie. O coordonare cât mai bună serviciilor locale poate permite ca pacienţii aflaţi în tratament de substituţie să devină liber de drog.” (recomandări Anglia 1999: pag.47)

Sugestii pentru tratamentul de substituţie

Cercetările sugerează că majoritatea indivizilor au nevoie de o doză de 60-120 mg pe zi. Deşi unele persoane pot să urmeze tratamentul de menţinere luând doze mai mici, un dependent de heroină obişnuit va consuma mai puţină heroină şi va sta mai mult timp sub tratament dacă se menţine un tratament cu doze mari decât un tratament cu doze mici. În situaţiile în care dozele mari zilnice nu reuşesc să prevină sevrajul în timpul ciclului întreg de 24 ore dintre doze, ar trebui să se determine dacă individul ia concomitent şi medicamente inductoare enzimatice, sau dacă individul metabolizează metadona într-un ritm mai rapid decât media şi deci sunt necesare doze mai mari. (Humeniuk şi colab., 2000; Preston, 1996; Ward şi colab.,1998)

Deşi majoritatea pacienţilor pot fi trataţi adecvat cu o doză zilnică între 60-120 mg, nu există date obiective (cum ar fi determinările concentraţiei plasmatice de metadonă) pentru a stabili doza zilnică adecvată pentru fiecare pacient. Cererea părerii pacientului despre doza de metadonă care îi este administrată poate avea un efect pozitiv asupra tratamentului.

Trebuie menţionat că persoanelor cu un nivel emoţional ridicat sau tulburări de personalitate cum ar fi schizofrenia, le este indicată o doza de menţinere zilnică mare şi nu una mică. Pacientul căruia i se administrează doze mari trebuie supravegheat astfel încât acesta să nu consume în acelaşi timp şi alcool sau benzodiazepine. Totuşi trebuie luat în considerare că dependenţa de alcool şi/sau benzodiazepine pot fi rezultatul unei subdozări a metadonei. În acest caz, doza de stabilizare ar trebui reconsiderată. (Maremmani & Shinderman, 2000).

S-a demonstrat că pacienţii îşi pot administra cu responsabilitate dozele de metadonă şi că acest lucru poate fi benefic pentru rezultatul programului.

Iniţial, pacienţii au nevoie de o consultaţie medicală cel puţin odată la două săptămâni şi după ce se stabilizează, cel puţin o dată pe lună. O analiză mai amănunţită poate fi folositoare odată la trei luni pentru a se evalua ce s-a realizat şi pentru a se stabilii noi obiective. Testări ocazionale ale urinei pot fi de folos, recomandabil de cel puţin două ori pe an. Problemele coexistente fizice, sociale, psihiatrice şi legale trebuie analizate şi rezolvate cât mai mult posibil.

Dacă, din varii motive, pacienţii nu iau nişte doze de metadonă, ei trebuie să fie reevaluaţi pentru depistarea semnelor de intoxicare şi sevraj înainte de a se recomanda readministrarea metadonei. Dacă pacientul nu a luat metadonă pentru 3 zile este adecvat să se reducă doza deoarece toleranţa lor poate fi mai redusă. În cazurile în care pacienţii s-au abţinut pentru 5 zile sau mai mult este recomandabilă o reevaluare completă înaintea reînceperii tratamentului cu metadonă.

Detoxifiere după tratamentul de substituţie cu metadonă

Detoxifiere din programul de substituţie va induce sindrom de sevraj. Datorită timpului de înjumătăţire relativ mare şi acumulării în ţesuturi pe perioada substituţiei relativ importante, sindromul de sevraj este mai îndelungat decât în cazul opiaceelor cu acţiune scurtă, ca heroină şi morfina. Pe de altă parte se spune că sevrajul după metadonă este mai puţin intens. Pentru a reduce şi preveni cât mai mult anxietatea pacientului este bine să i se ofere informaţii cât mai corecte şi mai precise despre ce va urma să se întâmple.

Cercetările disponibile sugerează că o reducere mai lentă a dozelor este de preferat. Oricum, ca toate celelalte decizii privind planul de tratament, şi aceasta este cel mai bine de stabilit în urma consultării cu pacientul. Există şi opţiunea ca reducerea să se facă fără informaţii asupra dozei, întru-cât unii pacienţi preferă să nu cunoască detalii legate de reducere pentru a nu îsi crea anxietate sau speranţe inutile. Consilierea şi suportul sunt foarte importante în această perioadă de renunţare treptată la metadonă şi sunt necesare şi după întreruperea administrării datorită sindromului post-metadonă. Acest sindrom este reprezentat de simptome uşoare ale fazei de sevraj cât şi de temerile legate de o viaţă fără opiacee. Dezvoltarea serviciilor post-cură în anumite zone este un răspuns la aceste probleme şi presupune un amestec de educaţie, aptitudini de antrenament şi trăsături derivate din grupuri de auto-ajutor cum sunt Narcomanii Anonimi (Ward şi colab., 1998).

Procesul de detoxifiere nu s-a bucurat de o atenţie amplă şi necesită în mod evident cercetări şi analiza unor metode noi în acest domeniu aparte al tratamentului.

Grupuri şi locaţii speciale

În întreaga lume, majoritatea celor aflaţi în tratament cu metdonă sunt bărbaţi între 25 şi 40 ani. În timp ce ei nu sunt un grup omogen cu nevoi asemănătoare există alte grupuri cu nevoi specifice pe care le vom analiza în continuare:

femei gravide
noi născuţi
consumatori de opiacee cu copii mici
tineri
indivizi cu HIV/SIDA
indivizi cu o formă de hepatită
indivizi cu probleme de sănătate mintală
indivizi consumatori de mai multe droguri
minorităţi etnice

Vom discuta în continuare pe scurt şi situaţia unor indivizi aflaţi în locaţii specifice, cum ar fi spitalul, puşcăria sau persoane aflate în călătorie. Întru-cât datele oferite sunt sumare pentru unele din exemplele analizate, recomandăm completarea informaţiilor în cazul confruntării cu grupuri sau situaţii particulare.

Femei gravide

Atragerea şi menţinerea femeilor gravide în tratament, de preferat cu partenerul, este vitală. Datorită riscurilor de sănătate atât pentru făt, cât şi pentru mamă asociate cu consumul de opiacee, cum ar fi naştere prematură, nutriţie precară, infecţii prin injectare incorectă, este recomandabil ca femeile gravide să aibă prioritate la includerea în tratamentul cu metadonă. Rezultatul la distanţă în cazul femeilor incluse în tratamentul cu metadonă în timpul gestaţiei este mult mai bun în ceea ce priveşte sarcina, naşterea şi dezvoltarea copilului, indiferent de continuarea consumului de droguri ilicite. Femeile incluse în serviciile de tratament au îngrijiri ante-natale mai bune, cât şi o sănătate generală mai bună, decât femeile neincluse în tratament, chiar dacă folosesc în continuare droguri ilicite (Finnegan, 2000).

Odată ce se stabilizează programul de tratament, se pot realiza legături cu alte servicii medicale, în special cel de îngrijire prenatală. Este recomandat să se identifice un manager de caz, care să coordoneze cum sunt îngrijiţi mama şi copilul.

Cu toate că multe femei şi-ar dori un program de detoxifiere, un program de menţinere este considerat ca fiind cea mai bună opţiune pentru femeile gravide dependente de opiacee. În al treilea trimestru, multe femei vor avea nevoie de doze mai mari din cauza faptului că au luat în greutate şi din cauza altor schimbări fiziologice. În unele cazuri poate fi luată în considerare opţiunea de a înjumătăţi doza zilnică şi de a o administra de două ori pe zi.

Dacă o femeie doreşte un program de detoxifiere, este recomandat ca acesta să nu se desfăşoare înainte de săptămâna a 12 – a de sarcină sau după săptămâna a 32 – a de sarcină (Consiliul Europei, 2000). Simptomele sindromului de sevraj trebuie evitat în primele trei luni de sarcină din cauza riscului de naştere prematură în această perioadă. În mod normal, rata în care este redusă doza zilnică de metadona este de maximum 2,5 – 10 mg la o săptămână, la două săptămâni sau la o lună, în funcţie de răspunsul pe care îl dă pacienta la tratament. Partea de sfârşit a tratamentului de detoxifiere se face lent şi în mod obişnuit (sub supraveghere medicală deosebită) în ultimele trei luni de sarcină, fără a risca viaţa copilului.

Dacă detoxifierea nu este reuşită şi consumul de droguri al pacientei devine incontrolabil, atunci doza de metadonă administrată trebuie reanalizată până se reface stabilitatea, în aşa fel încât să se poată trece de la tratamentul de detoxifiere la cel de menţinere.

Noi născuţi din mame dependente de opiacee

Peste 60% din noi născuţii din mame dependente de opiacee prezintă simptome ale sindromului noi născuţilor de abstinenţă (NAS) care pot apărea la 24-72 de ore de la naştere. Aceste simptome sunt: plânset ascuţit, respiraţie rapidă, alăptare ineficientă a copilului înfometat şi insomnie excesivă. Mai pot apărea de asemenea hipertonicitatea şi convulsia. Intensitatea NAS nu se corelează cu doza de metadonă sau alte opiacee consumate de femeia însărcinată.

În mod normal, copiii pot fi îngrijiţi într-un mediu de maternitate obişnuit, în condiţiile în care există posibilitatea să fie transferaţi în caz de urgenţă la un centru special de îngrijire. Simptomele de sevraj includ probleme respiratorice şi depresie şi pot fi prelungite în cazul în care mama consumă concomitent metadonă şi benzodiazepine.

În cazul în care este necesară o anumită medicaţie, pot fi administrate mai multe opiacee şi non-opiacee. În mod obişnuit se administrează oral un comprimat de morfină, iar în cazul în care mama a consumat alte substanţe, cum ar fi benzodiazepine, este recomandat phenobarbiton.

Studii din Austria au arătat că bebeluşii născuţi din mame dependente de opiacee şi menţinuţi pe tratament cu buprenorphine au trecut mai bine prin NAS (Fischer şi colab.,1998).

Alăptarea copilului de la mamă este indicată atât pentru avantajele generale pe care le prezintă, cât şi pentru faptul că bebeluşul primeşte astfel cantităţi mici de metadonă, care îl ajută să nu mai manifeste atât de intens simptomele de sevraj. În cazul infectării cu HCV, beneficiile alăptării sunt luate în considerare proporţional cu încărcătura virală a mamei (Consiliul Europei, 2000). Totuşi există contraindicaţii la alăptare dacă: mama este infectată cu HIV/SIDA, dacă ia doze mari de benzodiazepine, sau dacă a continuat să consume droguri ilicite.

În sfârşit, din cauza faptului că femeile însărcinate şi tinerele mame pot suferi sentimente de vinovăţie severe, este sunt recomandate îngrijirile psihologice şi de consiliere.

Părinţi de copii mici

Dependenţa de droguri nu reprezintă propriu-zis un motiv pentru a intra în tratamentul cu metadonă. Pe de altă parte, nevoile copiilor mici cu părinţi dependenţi reprezintă un factor important. Personalul din cadrul programului va trebui să asigure şi îngrijirea şi supravegherea copiilor în planul de tratament. În unele ţări există programe speciale care coordonează îngrijirea părinţilor cu cea a copiilor. Realizarea managementului fiecărui caz în parte este scopul principal, iar nevoile specifice copiilor ar trebui considerate în mod explicit.

Tineri

Metadona nu poate reprezenta un tratament adecvat pentru persoanele dependente cu vârsta de sub 16 ani, întru-cât aceştia nu se încadrează în următoarele criterii de selectare pentru intrare în program:

Consumul pe termen lung de droguri;
Toleranţă semnificantă;
Nivel problematic al consumului de opiacee care nu permite nici o alternativă de tratament şi ajutor.

Dacă se ia totuşi în considerare tratamentul cu metadonă, sunt necesare atât o evaluare, cât şi un management specializat. Majoritatea ţărilor solicită consensul părinţilor.

Indivizi cu HIV/SIDA

Consumatorii de droguri care sunt infectaţi cu HIV manifestă o varietate de reacţii şi nevoi. Este posibil ca virusul să schimbe comportamentul lor de dependenţă, dar poate avea efecte puternice, atât în mod negativ, cât şi în mod pozitiv. În principal, opţiunile de tratament cu metadonă sunt aceleaşi, în ciuda infectării cu HIV.

Tratamentul cu metadonă poate reduce riscurile comportamentale, care pot mai departe să dăuneze sistemului imunitar. Poate reduce stresul şi poate îmbunătăţii starea generală a sănătăţi pacientului, ajutându-l să ducă o viaţă normală. Tratamentul de menţinere cu metadonă reprezintă o unealtă importantă în stabilizarea tratamentului, care oferă în schimb posibilitatea unei diagnosticări timpurii şi posibilitatea unui tratament pentru HIV/SIDA.

Este recomandată realizarea unei legături cu centrele de îngrijire specizate, în special cu fizicienii HIV. Prescrierea metadonei ar trebui făcută în colaborare cu speciliştii HIV, pentru a se evit posibilele riscuri de combinare a metadonei cu medicaţia HIV (Humeniuk şi colab., 2000). Ar trebui să ne îndreptăm atenţia către subiecte specifice, cum ar fi reducerea toleranţei în perioadele de îmbolnăvire şi riscul unei supradoze în cazul lipsurilor de memorie (Preston, 1996).

Indivizi cu o formă de hepatită

Este recomandat ca toţi cei intraţi în tratament să fie testaţi de Hepatita B, iar cei care nu au anticorpi, să fie vaccinaţi.

Hepatita C reprezintă o problemă gravă de sănătate mai ales pentru consumatorii de droguri injectabile, atât din cauza răspândirii boilii, cât şi din cauza efectelor sale clinice. Sunt necesare metode de diagnosticare şi de management îmbunătăţite pentru hepatita C. Doza de metadonă va trebui să fie evaluată şi reanalizată, astfel încât să se afle în conformitate cu funcţiile ficatului. Referinţele specialiştilor ar trebui proiectate pentru evaluarea şi posibilitatea tratamentului de HCV. Persoanele aflate într-un tratament stabil cu metadonă răspund foarte bine la tratamentul HCV. În ultimul rând , este foarte important să se sublinieze importanţa evitării oricărei forme de împrumutare al echipamentului de injectare, în special în cazul persoanelor infectate cu HIV.

Indivizi cu probleme de sănătate mintală

O treime sau chiar jumătate din dependenţii de opiacee pot suferi de probleme de sănătate mintală, incluziv anxietate şi depresie. Un sfert din consumatorii de opiacee care se prezintă la centrele specializate de servicii prezintă risc de suicid şi auto-vătămare. Intrarea sub tratament are un impact pozitiv semnificant asupra bunăstării lor psihologice. O minoritate (cca.10%) suferă de probleme severe de sănătate mintală care solicită colaborare apropiată cu seviciile pentru sănătatea mintală (Marsden şi colab., 2000).

Pacienţii diagnosticaţi cu dublă dependenţă care supravieţuiesc uzurii timpurii tind să rămână în tratament mai mult decat cei lipsiţi de co-morbiditate psihiatrică, în cazul tratării cu doze mai mari de metadonă în timpul fazei de stabilizare (Maremmani şi colab., 2000).

Indivizi consumatori de mai multe droguri

În cazurile în care este necesară acceptarea consumului de alte droguri, inclusiv alcolul, personalul responsabil cu îngrijirea pancientului trebuie să fie conştient de acest lucru. Cea mai buna este situaţia în care relaţia terapeutică este de aşa natură încât se pot discuta aceste probleme. Ameninţarea cu scoaterea din programul de tratament la descoperirea consumului de drog adiţional nu este considerată folositoare într-o relaţie bazată pe încredere şi cooperare între cel care prescrie metadonă şi client.

Strategiile de reducere a comportamentului riscant includ: mărirea dozei de metadonă şi posibil a altor medicamente, frecvenţa stabilirii unor scopuri ale tratamentului, administrarea sub supraveghere a medicamentelor şi în ultimul rând, în unele programe, suspendarea prescrieri de metadonă.

Minorităţi etnice

În multe zone, dependenţa la opiacee poate fi o problemă în rândul minorităţilor etnice. Adesea se crează sevicii pentru şi de către populaţia de rând. Pentru a face aceste servicii mai atractive pt. minorităţile etnice este important să se ofere servii adecvate din punct de vedere cultural. De asemenea poate fi avantajos dacă personalul serviciilor de tratament oglindeşte structura şi obiceiurile populaţiei în zonă.

Indivizii din puşcări

Indivizii din puşcărie ar trebui să aibe acces la aceleaşi opţiuni de tratament ca într-o comunitate obişnuită. În 1998, Puşcaria şi Conferinţa despre Droguri din Oldenburg a prezentat recomandările pentru serviciile adresate dependenţilor din cadrul puşcăriei. Ei au recomandat ca o gama largă de servicii să fie disponibile pentru prizonieri, inclusiv tratamentul de substituţie (atât de detoxfiere cât şi de menţinere). Este de asemenea recomandat ca personalul necesar să fie pregatit în privinţa problemelor referitore la droguri şi starea de sănătate.

Indivizii sub tratamentul de menţinere din comunitate ar trebui să aibă opţiunea să continue tratamentul după intrarea în puşcărie. Această opţiune este foare importantă din cauza faptului că o discontinuitate a tratamentului de menţinere cu metadonă nu poate rezulta în comportament favorabil (Raportul Elveţian privind metadonă, 1996).

Persoanele care primesc tratament de substituţie în puşcărie trebuie să aibă posibilitatea să continue acest tratament şi la ieşirea din puşcărie. Există un risc foarte mare de supradoză sau moarte după eliberarea pacienţilor, în cazul în care pacienţii s-au abţinut de la opiacee (Darke şi colab., 1996). Decizia de a continua tratamentul trebuie luată consultând programul de tratament la care participă prizonierii în afara puşcăriei (Recomandările Europene, 1998).

Indivizii din spitale

Este important ca spitalele să recunoască un pacient dependent de opiacee. După o evaluare adecvată şi consultare cu serviciile de tratament de substituţie a drogurilor pacienţii ar trebui să poata continua tratamentul cu metadonă astfel încat să asigure completarea tratamentului medical pentru care pacientul a intrat în spital. Trebuie menţionat că spitalele nu trebuie considerate centre de detoxifiere. Condiţiile din spital ar trebui doar să favorizeze recuperarea şi tratarea după o problemă medicală.

Departamentul de urgenţe al unui spital se confruntă în pricipal cu 2 situaţii:

Controlul asupra absinenţei severe şi/sau supradozelor;
Controlul asupra altor probleme legate de dependenăţa de droguri.

Colaborarea permanentă dintre serviciile de tratament cu metadonă şi departamentele de urgenţe din cadrul spitalelor este esenţială şi trebuie realizată o combinare a politicilor celor două departamente la un nivel local.

Persoane aflate în călătorie

Consumatorii de droguri aflaţi sub tratament ar trebui să poata călători şi să poata consuma singuri medicaţia. În cazurile în care este necesară aprovizionarea zilnică continuă, trebuie făcute aranjamente cu serviciul local corespondent. Există website-uri care oferă informaţii despre programe de metadonă care sunt dispuse să prescrie metadona persoanelor dependente din alte ţări. Vezi: Punctul European de Asistenţă cu Metadona (MAP) din reţeaua Euro-Methwork: http://www.euromethwork.org şi reţeaua Internaţională INDRO cu centrul în Germania: http://home.muenster.net/~indro/

Figur 2: Paşi în tratamentul cu metdonă
Rezultatele individuale ale programului
↓
Primirea făcută de un membru al personalului
Administrarea datelor personale ale individului
Verificarea dacă individul îndeplineşte criteriile de înscriere în tratament
(în cazul în care se poate aplica)
↓
Consultul făcut de medic
Evaluarea dependenţei la opiacee prin:
interviu personal
evaluare medicală
test de urină
↓
Evaluarea nivelului de dependenţă la opiacee
↓
Planul de tratament (de menţinere, de detoxifiere)
↓
Inducerea şi calcularea dozei de începere
Ţinerea sub supraveghere a pacientului pentru câteva ore pentru a verifica dacă doza este corectă
În cazul apariţiei sindromului de sevraj, poate fi administrată o doză suplimentară
Oferirea infomaţiilor detaliate despre tratament şi riscurile consumului de alte droguri
↓
Admitere din punct de vedere psiho-social făcută de personal
Evaluarea problemelor care trebuie rezolvate
Colaborare cu servicii relevante
În cazul co-morbidităţii colaborare cu servicii medicale relevante
↓
Perioada în care se stabilizează doza corectă
(poate dura până la şase săptămâni)

↓

Regim de tratament de menţinere sau detoxifiere
Revizuire periodică pentru a stabilii noi ţinte (în funcţie de tipul de tratament)

Alte droguri de substituţie

Există o gamă largă de medicamente de substituţie în tratamentul contra dependenţei la opiacee, în special opiacee care se conectează cu μ – receptorii din creier, care au fost testate în mod recunoscut legal, dar şi nerecunoscut legal. În contextul recomandărilor privind metadona vom discuta pe scurt trei dintre ele: LAAM, buprenorfină şi heroină.

Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM) reprezintă un agonist şi un opiaceu analgezic sintetic de tip morfina înrudit cu metadona. În anii 70’ s-au făcut încercări intense de a realiza această alternativă la metadonă. Principlul său avantaj în faţa metadonei este perioada mai lungă între doze, de 48 de ore şi oportunitatea de a realiza un program de tratament cu intervale şi mai mari între doze.

Cercetările sugerează că tratamentul cu LAAM este sigur, şi cel puţin la fel de eficient ca metadona pentru tratamentul contra dependenţei de opiacee, cu toate că trebuie luată în considerare posibilitatea acumulării (Johnson şi colab., 1999).

Pentru pacienţii veniţi direct de la tratamentul de menţinere cu metadonă, doza de LAAM ar trebui să fie 1,2 sau 1,3 ori mai mare decât doza de metadonă (fară să depăşească 120 mg). Este recomandat să se administreze LAAM de exemplu lunea şi miercurea şi să se măreasca vinerea cu 15% până la 40% în tratamentul de 3 zile.

Buprenorfina este parţial un μ agonist şi un к antagonist folosit în multe ţări pentru reducerea durerii. Buprenorfina prezintă efecte subiective asemanătoare cu cele produse de morfină şi produce toleranţa la alte opiacee. Nu este întotdeauna indicat ca toţi pacienţii să fie trataţi cu un agonist puternic ca metadona. Acţiunea μ agonistă şi к antagonistă parţială permite supradoze şi este puţin probabil să treacă drept opiacee pure. De asemenea implică o fază de sevraj mai uşoară. Există rapoarte privind experiente reuşite în diferite părţi ale lumii. În Franţa şi Portugalia este înregistrat ca tratament împotriva dependeţei de opiacee sub numele de Subutex şi este foarte probabil să existe un spaţiu de tratament ca o alternativă farmacoterapeutică în tratamentul împotriva dependenţei de opiacee (Mattick şi colab., Ward şi colab., 1998).

Buprenorfina nu ar trebui administrată cel puţin în primele 4 ore după ultima doză de heroină pentru a preveni simptomele de sevraj. Dacă pacientul vine dintr-un program de menţinere cu metadonă, doza zilnică de metadonă trebuie scăzută până la 30 mg pe zi înainte de a induce buprenorfina.

Cercetările au arătat că buprenorfina este la fel de eficientă ca metadona pe post de agent de menţinere în reducerea consumului ilicit de opiacee, în menţinerea pacienţilor în tratament şi în reducerea necesităţii şi consumului de heroină. Mai mult buprenorfina pare să implice riscuri mai mici de supradoze comparativ cu metadona deoarece produce depresie respiratorie limitată şi este foarte bine tolerată şi de persoanele non-dependente. În ultimul rând, acţiunea teoretică parţială a μ agonist şi к antagonist a buprenorfinei pot face sevrajul mai puţin sever decât medicamentele pur-agoniste ca metodona şi heroina, dar sunt necesare cercetări mai elaborate.

Pe de altă parte buprenorfina s-a dovedit a avea potenţial de fi abuzat. În special injectat subcutanat (dar şi intravenos sau inhalat) buprenorfina produce euforie şi efecte asemănătore celor produse de opiacee. În câteva ţări (inclusiv Australia, Franţa, Finlanda, Noua Zeelandă, Scoţia şi Spania) s-a raportat abuz de buprenorfină.

Unele cerctări au sugerat că inducţia iniţiala în tratametul cu buprenorfină poate fi folositor înaintea deciziei de a trece la un agent de menţinere adecvat (Uehlinger, 1998).

Heroina sau diacetylmorphine reprezintă un opiaceu analgezic, un drog ilegal în majoritatea ţărilor. Principalul său dezavantaj este perioada foarte scurtă între doze, astfel încât pacienţii au nevoie de câteva doze pe zi. De aceea heroina este o alternativă scumpă şi inconvenientă. Pentru aceasta opţiune de tratament s-au făcut doar studii limitate. Primele cercetări au venit din Marea Britanie unde psihiatrii au avut dreptul pentru multa vreme să prescrie heroina. Recent s-au facut investigaţii sistematice în perioade de evaluare controlate în unele locuri (Elveţia, Olanda) în care pacienţii dependeţi sunt trataţi cu heroină pe post de alternativa terapeutică (Uchtenhagen şi colab., 1999, Johnson şi colab., 1999).

Felul de administrare: oral, injectabil

Deşi metadona este în general prescrisă sub formă orală, au existat iniţiative in mai multe ţări de a prescrie tratamente cu medicamente injectabile. Unii pacienţi nu obţin performanţă prin administrarea orală a medicaţiei. Studiile au comparat grupurile care primesc tratament oral cu cele care primesc tratament injectabil cu heroină sau alte medicamente de substituţie. Încă nu există dovezi suficiente care să dovedească că prescrierea metadonei injectabile ca tratament de menţinere are rezultate mai bune pe termen lung în promovarea comportamentului sănătos şi reducerea riscurilor decât tratamentul de menţinere cu metadonă sub formă de comprimate. Nu poate fi menţionat dacât că anumite riscuri majore şi posibile beneficii sunt asociate cu tratamentul cu metadonă (Ward şi colab., 1998)

Intervenţii psihologice

În majoritatea programelor, intervenţiile psihologice sunt considerate punctul central al tratamentului cu metadonă. Cercetări ale SUA au demonstrat că există anumite caracteristici ale programului asociate cu succesul tratamentului, cum ar fi serviciile amănunţite şi integrarea serviciilor medicale, psihologice, de consiliere şi administrative (Ball şi Ross, 1991). McLellan şi colab. (1993) a specificat că pacienţii care au primit consiliere şi alte servicii psiho-sociale în timpul perioadei de tratament au avut rezultate mai bune decât cei care au fost strict pe tratamentul de metadonă.

Importanţa consilierii ca o parte adiţionala a tratamentului cu metadonă este larg acceptată. Totuşi, trebuie să menţionam că exista limitări la consiliere. Ca şi în cazul oricărui pacient care primeşte orice fel de tratament, de oriunde ar fi el, pacienţii sub tratamentul individual de menţinere cu metadonă pot avea nevoi variate şi pot varia răspunsurile la tratament. Necesitatea pentru consiliere ar trebui evaluată pentru fiecare pacient în parte. Unii pacienţi necesită ajutor în măsură mai mare pentru a-şi repune în ordine viaţa lor, consilierea fiindu-le necesară într-o măsură mai mare. Pe de alta parte nu este nici un motiv pentru ca pacienţilor stabili fără probleme de viaţă majore să li se facă cosiliere în exces.

În plus experienţa acumulată ne arată că nu toţi consilierii sunt la fel de eficace în obţinerea schimbărilor pozitive la pacienţii consiliaţi. Faptul că succesul lor depinde de tehnica şi experienţa lor sau de calităţi înăscute rămâne de vazut. În orice caz este necesară dezvoltarea unor protocoale şi standarde pentru consiliere care nu sunt incluse în aceste recomandări.Oricum noi recomandăm ca iniţiative pentru a formula recomandări pentru consilierea din programele de metadonă să aiba loc cât mai rapid.

Pacienţii cu probleme pshice pot beneficia de psihoterapie. Oricum nu este nici un motiv care să impună psihoterapia ca tratament pentru toţi dependeţii la opiacee.

Capitolul 4: Recomandări practice în organizarea programelor

Serviciile de tratament cu metadonă sunt organizate în mod diferit în ţările europene. Uneori legislaţia permite doar centrele specializate să prescrie metadonă în timp ce în altele medicii de familie şi farmaciile sunt implicate. Un argument la îndemână este dacă tratamentul cu metadonă este considerat un serviciu specializat sau parte a îngrijirilor primare. Asta depinde de legislaţia locală şi de modul în care asistenţa de sănătate este asigurată într-o anumită regiune. Un alt argument este dacă tratamentul cu metadonă este bazat pe prescriere sau distribuire.

Când un sistem de tratament este pus la punct în orice stat este bine să fie planificat ca parte integrală a răspunsului comunităţii la probleme sociale şi de sănătate. Este bine să fie “bazat pe populaţie” (Comitetul OMS al Experţilor în dependenţa la droguri, 1998).

Acest capitol se axează pe elementele vitale pentru organizarea celei mai bune practici în tratamentul cu metadonă. În continuare vor fi analizate elementele ce ţin de cererile pentru personal, rolul altor servicii şi de modul propriu-zis de realizare a programului.

Cererile pentru personal

Există variaţii considerabile de la o ţară la alta în ceea ce priveşte cine prescrie metadona pentru tratamentul dependenţei la opiacee. Oricum în toate cazurile este implicat medicul fie că este specialist, medic de familie sau psihiatru.

Pregătire

Este de la sine înţeles că medicul trebuie să aibă cunoştinţe legate de consumul şi dependenţa de opiacee pentru a fi un clinician bun. Programele de pregatire sunt esenţiale pentru ca doctorul să poată profesa în condiţii clinice bune. Dacă aceste programe de pregătire sunt organizate ca parte a pregătirii generale a doctorilor, sau oferite doar celor care încep să lucreze în domeniul consumului de droguri rămâne deschis şi dependent de situaţia locală. Evident cel mai bun sistem de pregătire ar fi lucrul în perechi de câte doi. Facultăţile de medicină ar trebui să includă dependeţa de droguri şi diferite feluri de tratament în curicula. Un program de pregătire specializat ar trebui să fie de asemenea disponibil pentru doctorii care se pregatesc să înceapă lucrul în domeniul dependenţei de droguri şi tratamentului cu metadonă.

Posibilităţile de pregătire sunt la fel de importante pentru tot personalul implicat în tratamentul de dependenţă la opiacee. Conţinutul acestor cursuri ar trebui să abordeze aspectele farmacologice, toxicologice, clinice şi psihosociale ale dependenţei de opiacee. Seminare periodice , supraveghere şi comunicare cu colegii formează întotdeauna o parte esenţiala în a ţine actualizate realizările recente din orice domeniu al medicinii.

Lucrul în echipă

Practicanţii de medicină nu ar trebui să prescrie metadona într-un mediu izolat. O abordare multi-disciplinară către tratamentul împotriva consumului de droguri este esenţiala. Dacă tratamentul este oferit de un practician general, personalul implicat în tratamentul cu metadonă ar trebui să includă atât administratorul cât şi comunitatea farmaceutică. Dacă tratamentul este oferit în cadrul unui serviciu specializat, personalul din oricare program de tratament va include asistente şi personal administrativ, majoritatea programelor vor avea de asemenea reprezentanţi sociali, consilieri şi probabil un psihoterapeut ca parte a personalului permanent sau prin colaborarea cu alte servicii. O evaluare completă a pacientului împreună cu părerile unor profesionişti implicaţi în program ar trebui să fie luaţi în considerare în orice situaţie şi să se determine scopurile tratamentului.

O buna organizare include factori care sunt relevanţi oricărui tip de oraganizaţie unde oamenii lucrează împreună şi unde clienţii sunt implicaţi. O descriere clară a fiecărei poziţii inclusiv o listă detaliată de însărcinări şi supraveghere periodica este vitală. Şedinţe periodice în echipă facilitează colaborarea şi organizarea clienţilor care necesită mai mult de un membru de personal. Claritatea procedurilor dintr-un program nu sunt doar importante pentru personal dar vor avea şi un imapact asupra rezultatului aşteptat pentru clienţi în urma tratamentului.

Rolul doctorului

Un doctor care prescrie medicamente controlate, inclusiv metadonă, pentru dependenţa de droguri ar trebui să aibe cunoştinţe de baza în domeniul farmacologiei şi toxicologiei, precum şi indicaţii clinice pentru utilizarea unui drog, regimul de dozare şi strategia terapeutică de monitorizare pentru a se considera că acel doctor prescrie medicamentele responsabil.

Indiferent de compoziţia personalului dintr-un program de tratament cu metadonă , prescrierea este singura responsabilitate a doctorului care semnează reţeta. Această responsabilitate nu poate fi delegată.

Este responsabilitatea toturor doctorilor sa asigure ingrijire pentru sanatatea generala si problemele legate de droguri, indiferent daca pacientul este gata sa renunte la droguri sau nu. Este responsabilitatea clinicianului de a se asigura ca pacientul primeste doza corecta si ca se fac eforturi pentru a se asigura ca medicamentul este utilizat adecvat si nu redistribuit pe piata neagra. Odata cu inductia , trebuie sa existe o ingrijire speciala, astfel ca pacientul sa isi administreze metadona in mod corect .

Registrele clinice ale pacientilor ar trebui revizuite periodic, cel putin o data la 3 luni in special in cazul in care tratamentul pacientului nu s-a stabilizat.

Rolul asistentei medicale

Asistentele medicale intră în contact cu consumatorii de droguri în diferite situaţii, fie în spitale, fie în centrele de tratament pentru dependenţă. Rolul lor diferă de la ţară la ţară. Abilităţile şi cunoştinţele lor le pot permite servicii variate de la evaluarea consumatorului, consiliere în probleme de educaţie pentru sănătate şi efectuarea procedurilor de tratament cum ar fi împărţirea medicaţiei. Unele sunt implicte în îngrijirea rănilor şi abceselor. În majoritatea programelor asistentele sunt responsabile pentru verificarea complianţei la medicaţie şi coordonează supravegherea comportamentului de ansamblu al pacientului. În unele programe, asistentele îşi asumă responsabilitatea finală pentru tratament (Loth, 1998).

Când se prescrie medicaţie pentru luat acasă este imperios să se atragă atenţia pacienţilor că metadona, ca şi alte medicamente prescrise, trebuie ţinute departe de accesul copiilor.

Rolul asistentului social/ consilierului

Personalul care lucrează cu dependenţii poate avea o largă varietate de domenii profesionale cum sunt asistenţa medicală, învăţământul, asistenţa socială şi sistemul de justiţie. Funcţia lor profesională poate fi considerată ca parte majoră a evantaiului de servicii psiho-sociale necesare pentru un tratament cuprinzător eficient. Acest gen de personal poate oferi sfaturi şi consiliere de bază, putând funcţiona şi ca responsabil de pacient sau lucrători cheie. Frecvent ei sunt implicaţi şi în alte tipuri de servicii, cum ar fi muncă de teren, schimb de siringi şi tratament la domiciliu.

Funcţia principală a acestui tip de lucrător este să ofere consiliere consumtorilor încercând rezolvarea şi sprijinul în problemele familiale cum ar fi îngrijirea copiilor, îngrijirea locuinţei, ajutor financiar şi în probleme de justiţie. Competenţa profesională şi eficacitatea clinică este strâns legată de pregătire, acreditări şi abilităţi personale.

Rolul psihologului

Tehnicile psihologice au devenit un element central al unei bune practici clinice a dependenţei la opiacee în majoritatea ţărilor fiind adjuvanţi importanţi la farmacoterapie. Psihologia clinică oferă modele pentru dependenţa la droguri combinând teorii sociale şi neuro-biologice. De exemplu interviul motivaţional este important în procesul de evaluare în vederea introducerii pacientului în terapie, cât şi pentru a preveni recăderile în timpul tratamentului detox. Pacienţii cu afecţiuni mintale co-existente pot beneficia de terapii specifice cum ar fi terapia cognitiv comportamentală.

Rolul farmacistului

Farmacistul din spital joacă un rol vital atunci când un pacient aflat în terapie de substituţie este internat. el poate preveni clinicienii şi asistentele privind posibilele interacţiuni ale terapiei recomandate cu metadona şi asupra modului în care aceasta poate fi prescrisă corect (legal) la internare sau externare.

În unele zone metadona este distribuită direct de farmaciştii din comunitate. În acest caz medicul care prescrie şi farmacistul care distribuie trebuie să colaboreze strâns privind statusul pacientului şi dozele recomandate. Unele ţări susţin posibilitatea controlării administrării în farmacie. Dacă farmaciştii sunt de acord să facă acest lucru ei necesită o pregătire şi consiliere specială şi nu trebuie uitat că intimitatea pacientului trebuie întotdeauna respectată.

Farmaciştii joacă un rol crucial în verificarea practicilor de prescriere prin monitorizarea pescripţiilor încercând să evite interacţiuni medicamentoase sau modificări incorecte ale dozelor. În plus ei trbuie să verifice valabilitatea legală a reţetelor luând în calcul posibile falsuri sau erori. În afară de alte servicii pe care farmaciile le pot asigura cum ar fi schimbul de siringi sau vânzarea de echipamente pentru injectare ele pot oferi informaţii şi sfaturi pacienţilor îndrumându-i către progrmele de tratament.

Păstrarea unui registru

Fiecare intervenţie ar trebui înregistrată adecvat, deci trebuie păstrat un registru fie scris de mână lizibil, fie pe computer, în care să se păstreze date despre toate prescripţiile date. Acest registru cu toţi pacienţii, contrasemnat de toţi cei participanţi la programul de tratament, poate fi un ajutor important. Altcineva din personal care vrea să consulte pacientul, ar trebui informat asupra tratamentului derulat.

Există diferenţe mari între regulamentele din ţările europene privind confidenţialitatea. În anumite zone există un registru central în care sunt consemnaţi pacienţii aflaţi sub tratamentul cu metadonă. Informaţiile din registru nu trebuie făcute publice şi nu trebuie să existe repercursiuni pentru pacient, ca de exemplu pierderea libertăţilor civile. Scopul său principal ar trebui să fie protejarea serviciului, a utilizatorilor săi şi a sponsorilor serviciului, dar şi evitarea prescrieirii aceleiaşi reţete de mai multe ori şi facilitarea cercetărilor şi a deciziilor economice (Recomandări din Irlanda, 1997).

În zonele în care nu există acest tip de registru, ar trebui totuşi să existe o formă de control şi monitorizare a prescrierilor de la medic şi cantitatea de metadonă recomandată.

Prescrierea reţetelor

Persoana al cărei nume este pe reţetă ar trebui să ridice doza de metadonă personal, cu excepţia prezentării unor motive întemeiate. La începutul tratmentului metadonă ar trebui să fie prescrisă zilnic. După ce se observă că pacientul a făcut progrese vizibile, regimul poate fii redus puţin câte puţin: de 3 ori pe săptămână, apoi de 2 ori pe săptăamână şi în final o data pe săptămână. Nu este recomandat să se prescrie mai mult decât doza totală pentru o săptămână în nici o faza a tratamentului, cu excepţia unor aranjamente speciale în cazul călătoriei. Scopul este să ofere pacientului autonomie şi control maxime asupra propriei medicaţii, de exemplu folosirea reţetei în farmacii.

În unele ţări a fost recomandat consumul supravegheat în cazul unor pacienţi, în special celor proaspăt intraţi în tratament. Necesitatea consumului supravegheat pe o perioadă mai lunga decât faza de inducţie ar trebui să ia în calcul factorii sociali ai pacientului, cum ar fi slujba şi responsabilitatea pe care o implică creşterea unui copil.

Alte servicii

Cum am menţionat mai înainte, succesul tratamentului cu metadonă este influenţat parţial de disponibilitatea altor servicii în afară de farmacoterapie. Importanţa consilierii şi psihoterapiei a fost dezbătută mai sus. Colaborarea cu alte servicii medicale şi sociale au fost de asemenea discutate în acest raport. În cazurile de co-morbiditate legatura cu alte servicii ar trebui să fie încurajată şi eventual coordonată de personalul echipei antidrog (organizarea fiecărui caz în parte).

Rezolvarea oricărei probleme sociale, legale sau medicale este considerată o parte din programul de tratament. Alte servicii contra dependenţei de droguri, în special disponibilizarea de echipament igienic de injectare fie de vânzare, fie de schimb şi oferirea oricărei informaţii solicitate care priveşte sănătatea pacientului sau riscurile asumate de acesta pot reprezenta un adaos bine-venit programului de tratament. În ultimul rand , existenţa în zona în care locuieşte pacinetul a unui serviciu de asistenta poate fi benefic pentru cei care nu se prezintă personal la serviciile existente şi în plus sporeşte cunoştinţele legate scena drogurilor.

Centrul de tratament propriu-zis

O prima condiţie este ca programul sa fie sigur. Sigur în sensul că pacienţii pot avea încredere în personal şi că informaţiile personale sunt tratate conform standardelor medicale şi nu sunt oferite unor organizaţii non-medicale. Poate părea evident, dar este esenţial pentru succesul programului ca persoanele să fie tratate cu respect şi să li se asigure intimitate.

Este esenţial ca personalul să aibe o atitudine neacuzatoare. Cercetările au arătat că într-un program de menţinere cu metadona în care personalul a fost indentificat ca “orientat către abstinenţă”, pacienţii au parasit programul orientat către menţinere mai repede. Această diferenţă a rezultat după corectarea dozării metadonei (Vosseberg, 1998).

Altă pre-recuzită evident necesară oricărui tip de serviciu medical este curăţenia locaţiilor de tratament. Este recomandat ca tot personalul implicat în tratament să fie imunizat împotriva hepatitei B şi să fie testaţi de tuberculoză.

Locaţia programului trebuie să întrunească nişte condiţii importante. Din cauza faptului că pacienţii vor trebui să se prezinte pentru tratament în mod regulat, în majoritatea cazurilor zilnic, este important ca sediul de tratament să fie localizat central. Accesul uşor la transportul public reprezintă un avantaj.

Orele de deschidere trebuie să fie flexibile pentru a se conforma la nevoile clienţilor care lucrează. Ideal ar fi ca programul să fie deschis dimineţile sau la sfarşitul zilei lucrătoare, perminţânt astfel pacienţilor să participe fără a fi nevoiţi să piarda o parte din ziua lor productivă.

Pentru a alunga privirile acuzatoare ale trecătorilor, este important ca sediul să aibe o faţadă obişnuită, numele folosit să fie unul generalizat, de ex. “servicii de sănătate” în loc de “unitate de tratament contra dependenţei de droguri”.

Este recomandată colaborarea cu poliţia locală pentru a explica importanţa atragerii consumatorilor de droguri în program fără teama de a intra în contact cu poliţia. Înţelegeri trebuie realizate pentru a evita prezenţa poliţiei la intrarea în sediu sau în împrejurimi , factori care pot cauza panică şi teamă pacienţilor, împiedicându-i să vină la program.

Pe de alta parte, multe programe noi de tratament întalnesc rezistenţă din partea comunităţii atunci cand apar în anumite cartiere. În general se consideră că serviciile anti-drog atrag după ele elemente nedorite în localitate şi sunt asociate cu furturile şi cu prezenţa în cartier a “drogaţilor” şi a “beţivilor”. Totuşi rezistenţa comunităţii este mai mare înainte de apariţia sediului. După ce devin operaţionale, sunt acceptate de locuitorii oraşelor.

La începerea unui nou sediu de servicii într-o anumită zona, este recomandat să se ia legatura cu grupuri şi reprezentanţi ai comunităţii. Trebuie oferite informaţii clare despre regulile şi regulamentele din cadrul centrului. Eventuale beneficii ale asigurarii de servicii şi în special, a impactului probabil făcut de reducerea criminalităţii în cartier realizată prin aprovizionarea tratamentului, trebuie dezbătute. Este important să se stabilească reguli şi regulamente pentru pacienţi, astfel încât să se minimizeze pe cât posibil bătăile de cap provocate de aceştia în legătură cu mediu respectiv. O regulă importantă ar fi sa previna stationarea prelunga în faţa sediului.

În unele zone s-au format unităţi mobile (Olanda, Italia şi Boston, S.U.A.), deoarece nu există posibilitatea de formare a unor sedii clinice permanente. Unităţile mobile au în plus avantajul că se pot adresa pacienţilor aflaţi pe o rază mai mare a teritoriului.

Fonduri

În capitolul 2 am descris studii care au calculat costurile tratamentului cu metadonă din S.U.A. şi Marea Britanie. Ambele studii au arătat că tratamentul cu metadonă este cost-eficient şi că este mult mai ieftin să tratezi dependenţi de opiacee cu metadonă decât să-i laşi netrataţi pe stradă.

Noua strategie privind drogurilor a U.E. (2000-2004) subliniază că inplementarea cu succes a activităţilor în domeniul dependenţei la drog necesită resurse adecvate (Consiliul U.E., 1999).

Cine finanţează costurile tratamentului cu metadonă diferă de la ţară la ţară. Unele state au metadonă gratis la dispoziţie pentru oricine intră în tratamentul dependenţei la opiacee. O parte din fonduri vin de la asigurările de sănătate iar altele de la bugetul de stat. În unele cazuri, pacienţii îşi plătesc tratamentul ei înşişi. Finanţarea tratamentului cu metadonă depinde de modul în care este finanţat sistemul de sănătate într-un anumit stat.

Un sistem interesant de finanţare a fost introdus în Liverpool, Anglia. Această “reţea cu scop de finanţare” este o investiţie comună pe baza unui plan integrator în care mai multe departamente ale serviciului public cooperează, cum ar fe primăria, serviciile sociale, serviciul de probaţiune şi poliţia. Aceşti investitori au testat şi dezvoltat un sistem deschis integrat pentru planificare oferirea serviciilor şi finanţare (Dowds, 2000).

Implicarea consumatorului

Este recomandabil ca pacienţii să fie implicaţi în dezvoltarea şi desfăşurarea programelor terapeutice. Consumatorii de servicii trebuie să aibe oportunitatea periodică să evalueze serviciile primite. Astăzi, multe programe în Europa au grupuri de consumatori care lucrează în cooperare cu personalul clinic, astfel de grupuri ar trebui să aibă un rol important în problemele de practică şi politică. Organizaţii ca NAMA (Alianţa Naţională a Susţinătorilor Metadonei) din S.U.A. şi Alianţa pentru metadonă din Anglia şi-au demonstrat valuarea în sprijinirea pacienţilor şi asigurarea participărilor la dezbateri largi privind tratamentul dependenţei la droguri.

Astfel de iniţiative permit o comunicare strânsă între pacienţi şi personal, cât şi o mai bună înţelegere reciprocă. Unele programe includ pacienţi în procesul de dezvoltare a tratamentelor şi facilitează accesul pacienţilor la serviciile de propagandă şi promovare.

În Anglia, după adoptarea “Cartei pacientului”, a devenit o practică uzuală implicarea beneficiarilor serviciilor de sănătate în dezvoltarea şi modelarea serviciilor clinice (Nelles, 2000).

Capitolul 5: Monitorizare şi evaluare

O mulţime de studii s-au desfăşurat analizând diferite aspecte ale tratamentului cu metadonă. Monitorizarea şi evaluarea serviciilor şi programelor sunt elemente esenţiale pentru realizarea unei bune practici. Majoritatea programelor au o formă de monitorizare a activităţilor cum ar fi: câţi pacienţi sunt cuprinşi în program, care este frecvenţa vizitelor, care este cantitatea de metadonă prescrisă, etc. Oricum evaluarea rezultatelor tratamentului sau o analiză cost beneficiu sunt rareori realizate.

Se poate discuta asupra faptului de ce un tratament dovedit eficace trebuie evaluat periodic. Scopul anerior menţionatei Colaborării Cochrane este exact cel de prevenire a “reinventării roţii” prin oferirea dovezilor existente pentru oricare variantă de tratament cunoscută şi prin reînnoirea trimestrială a datelor apărute între timp.

Pe de altă parte am văzut că modul în care este oferit tratamentul este important pentru obţinerea rezultatelor. De aceea este important ca orice serviciu oferit publicului să aibe un mecanism de evaluarea a propriului succes. Este important să ai mecanisme de verificare pentru a constata dacă personalul implicat îşi face datoria corect sau dacă pacienţii admişi la tratament au fost corect încadraţi în acea formă de terapie.

Verificarea diferitelor activităţi ar trebui să fie o practică comună oricărui progam. Ţinerea de registre de activitate este de aceea esenţială, dar şi mai importantă este acordarea unui timp pentru analiza acestor date. O analiză descriptivă pe baza controlului activităţilor este întotdeauna posibilă şi atunci când e comparată cu costurile, o analiză cost-beneficiu poate fi realizată.

Pentru orice tip de evaluare a unei intervenţii date este esenţială formularea unei întrebări clare, definirea obiectivelor în prealabil şi stabilirea necesităţii acelei intervenţii. În plus este esenţial să verifici dacă tu măsori ceea ce vrei să ştii.

În plus faţă de bine-cunoscutele metode cantitative de evaluare cum sunt monitorizarea activităţiilor şi realizarea unei analize descriptive sau cost-beneficiu, există şi alte modalităţi. o supraveghere poate fi realizată în rândul clienţilor pe baza unui chestionar care să analizeze dacă aceştia sunt mulţumiţi cu ceea ce li se oferă şi cu modul cum li se oferă.

Evaluarea calităţi serviciului pate fi măsurată cu instrumente mai “calitative” cum ar fi un “grup focus”, sau prin interviuri în profunzime cu personalul, clienţii, vecinii, poliţia, etc..

Este întotdeauna folositor ca acest tip de evaluare să fie realizat de experţi din exterior. Cercetători ai pieţei, consultanţi în management sau asociaţii ale consumatorilor pot oferi sugestii pentru îmbunătăţirea modului de oferire a serviciilor.

Evaluarea trebuie să fie parte integrantă a programelor pe căt posibil făcută de experţi independenţi, iar rezultatele trebuie luate în considerare la alcătuirea de noi programe. În acest domeniu, Centrul European de Monitorizare pentru droguri şi dependenţa la drog a formulat şi va continua să formuleze recomandări pentru evaluarea activităţilor şi modele pentru reorientarea politicilor (Consiliul U.E., 1999).